| 岱山医疗健康集团自主制定价格公示表-202603口腔特需项目（秀山乡卫生院） |
| 根据浙江省物价局、浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省人力资源和社会保障厅《关于调整部分医疗服务项目及价格的通知》浙价医【2015】137号文件关于取消特需服务项目价格审核和备案、增加价格透明度的相关规定，按就诊患者自愿接受原则，秀山乡卫生院自2026年4月30日起执行以下口腔特需（自主制定价格)项目收费标准。 |
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 计价单位 | 价格(元) | 计价说明 | 医保支付范围 |
| 33H0007 | 钴铬合金桩核 | 含口腔检查、设计、牙体预备、印模制取、模型制备、制作、调磨、粘结、临时冠修复等项目及材料 | 颗 | 150 |
| 丙 |
| 33H0007 | 纯钛合金桩核 | 颗 | 450 |
| 丙 |
| 33H0007 | 氧化锆桩核 | 颗 | 2500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 吸附性义齿（全口） | 颗 | 25000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 吸附性义齿（半口） | 颗 | 15000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 纤维桩 | 包含一枚纤维桩及牙体的备洞，植入，粘接以及调颌
| 颗 | 300 |
| 丙 |
| 33H0007 | 3M纤维桩 | 颗 | 500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 镍钛根管预备系统预备扩根 | 包含镍钛根管预备系统来根管成型、，根管扩大，去除根管内感染物，冲洗消毒根管 | 根管 | 40 |
| 丙 |
| 33H0007 | 根管测量仪测量 | 测量牙根的工作长度，确定根尖狭窄处的位置 | 根管 | 15 |
| 丙 |
| 33H0007 | 超声或机用扩根 | 用机扩仪器来根管成型，根管扩大，去除根管内感染物 | 根管 | 30 |
| 丙 |
| 33H0007 | 生物合金烤瓷牙 |
| 颗 | 1200 |
| 丙 |
| 33H0007 | 贝瓷全锆冠 | 含口腔检查、设计、牙体预备、印模制取、模型制备、制作、调磨、粘结、临时冠修复等项目及材料 | 颗 | 1500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 钴铬合金烤瓷牙 | 含口腔检查、设计、牙体预备、印模制取、模型制备、制作、调磨、粘结、临时冠修复等项目及材料 | 颗 | 700 |
| 丙 |
| 33H0007 | 边缘瓷钴铬合金烤瓷牙 | 颗 | 800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 钯银烤瓷牙 | 颗 | 1600 |
| 丙 |
| 33H0007 | 威兰德全瓷牙 | 颗 | 3000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 爱尔创全瓷牙 | 颗 | 2000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 氧化锆全瓷牙 | 颗 | 2500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口全瓷牙 | 颗 | 4500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 纯钛烤瓷牙 | 颗 | 1500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 钴铬金属冠 | 颗 | 350 |
| 丙 |
| 33H0007 | 纯钛金属冠 | 颗 | 1000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 隐形义齿（托） | 颗 | 400 |
| 丙 |
| 33H0007 | 隐形义齿（牙） | 颗 | 50 |
| 丙 |
| 33H0007 | 幻彩全锆冠 | 颗 | 1500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 树脂嵌体 | 颗 | 800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 瓷嵌体 | 颗 | 1800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 金属嵌体 | 颗 | 600 |
| 丙 |
| 33H0007 | 金属网胶托全口义齿 | 含口腔检查、设计、牙体预备、印模制取、模型制备、咬合关系记录、制作、试带、调合等项目及材料 | 颗 | 3000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 普通钢托全口义齿 | 颗 | 4000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口钢托全口义齿 | 颗 | 6000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 国产纯钛全口义齿 | 颗 | 8000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口纯钛全口义齿 | 颗 | 12000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 普通大支架活动义齿（托） | 颗 | 800 | 单侧为小支架，超过中线为大支架 | 丙 |
| 33H0007 | 普通小支架活动义齿（托） | 颗 | 500 | 丙 |
| 33H0007 | 树脂牙 | 颗 | 50 | 丙 |
| 33H0007 | 塑钢牙 | 颗 | 100 | 丙 |
| 33H0007 | 进口大支架活动义齿（托） | 颗 | 2000 | 丙 |
| 33H0007 | 进口小支架活动义齿（托） | 颗 | 1200 | 丙 |
| 33H0007 | 维它灵支架大件 |
| 副 | 3800 | 丙 |
| 33H0007 | 维它灵支架小件 |
| 副 | 2500 | 丙 |
| 33H0007 | 纯钛大钢托 |
| 副 | 3200 |
| 丙 |
| 33H0007 | 纯钛小钢托 |
| 副 | 2200 |
| 丙 |
| 33H0007 | 泽康全瓷牙 |
| 颗 | 3800 |
| 丙 |
| 33H0007 | Lava全瓷牙 |
| 颗 | 5000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 生物激光金属冠 |
| 颗 | 800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 磁性附着体 |
| 颗 | 2500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 生物激光烤瓷冠 |
| 颗 | 1200 |
| 丙 |
| 33H0007 | 正畸诊断设计费 | 含取模、模型分析、X线头影测量 | 人次 | 1000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 儿童固定矫治费 |
| 全口/半口基价 | 10000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 儿童固定矫治费（较难） |
| 全口/半口基价 | 12000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 儿童固定矫治费（最难） |
| 全口/半口基价 | 14000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 成人固定矫治费 |
| 全口/半口基价 | 12000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 成人固定矫治费（较难） |
| 全口/半口基价 | 14000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 成人固定矫治费（最难） |
| 全口/半口基价 | 16000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 正畸固定早期矫治费 |
| 人次 | 6000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 功能矫治费 |
| 副 | 4000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 活动矫治费 |
| 副 | 2500 |
| 丙 |
| 33H0007 | 保持器 |
| 半颌 | 250 |
| 丙 |
| 33H0007 | 托槽重配 |
| 个 | 40 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口陶瓷自锁托槽加收 |
| 人次 | 4000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口金属自锁托槽加收 |
| 人次 | 3000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口陶瓷托槽加收 |
| 人次 | 3000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 进口金属托槽加收 |
| 人次 | 2000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 夜磨牙垫 |
| 副 | 800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 牙面喷砂 | 手术费 | 颗 | 5 |
| 丙 |
| 33H0007 | 牙周深刮治术 | 手术费 | 颗 | 55 |
| 丙 |
| 33H0007 | All-on-4登腾种植纯钛支架+钴铬烤瓷冠修复（半口） | 无牙颌种植及植体上部分的修复。含口腔检查、设计、印模制取、模型制备、制作、试带、调磨、固定等项目及材料 | 半口 | 20000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 牙间隙管理 | 含口腔检查、设计、备牙、粘结等项目 | 副 | 800 |
| 丙 |
| 33H0007 | 2×4矫治 | 含口腔检查、设计、取模、带环、制备、托槽、粘结、弓丝更换等项目及材料 | 副 | 3000 |
| 丙 |
| 33H0007 | 导弓式矫治器 | 含口腔检查、设计、取模 | 副 | 300 |
| 丙 |
| 33H0007 | 推磨牙向后治疗 | 含口腔检查、设计、取模 | 单颌 | 300 |
| 丙 |
| 33H0007 | 乳磨牙预成冠修复 | 含口腔检查、设计、牙体预备、粘结等项目 | 每牙 | 350 |
| 丙 |
| 33H0007 | 氟保护治疗 | 含治疗费、氟保护剂材料等 | 全口 | 100 |
| 丙 |
| 33H0007 | 生物少发陶瓷材料（I-root Bp）盖髓剂治疗 | 用于间接盖髓、直接盖髓、活髓切断术的治疗及材料费用 | 每牙 | 180 |
| 丙 |
| 33H0007 | FR-Ⅱ、Ⅲ型矫治器 | 含口腔检查、设计、取模 | 副 | 650 |
| 丙 |
| 价格投诉电话：院内-0580-7339252 |
| 岱山县第一人民医院 |
浙公网安备 33092102000104号