| 岱山医疗健康集团自主制定价格公示表-202603口腔科 |
| 根据《浙江省医疗机构开展特需服务管理试行办法》（浙价费[2000]10号）第一批特需服务项目关于预约门诊诊疗服务和特需门诊服务的规定以及浙江省物价局、浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省人力资源和社会保障厅《关于调整部分医疗服务项目及价格的通知》浙价医【2015】137号文件关于取消特需服务项目价格审核和备案、增加价格透明度的相关规定，按就诊患者自愿接受原则，自2026年6月2日起执行以下特需门诊服务（自主制定价格）项目收费标准。 |
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 计价单位 | 价格（元） | 计价说明 | 医保支付范围 |
| 33H0007 | KQ断冠粘接修复术 |
| 牙 | 1000 | 按单颗牙齿计价，每修复一颗外伤折断牙计取费用 | 丙 |
| 33H0007 | KQ显微镜下微创牙体保存治疗术 |
| 根 | 600 | 按牙根数量计价，单根牙根操作计取费用 | 丙 |
| 33H0007 | KQ热牙胶充填治疗术 |
| 根管 | 100 | 按根管数量计价，每完成一根根管充填计取费用 | 丙 |
| 33H0007 | KQ松动牙弹性固定治疗术 |
| 单颌 | 1500 | 按单侧颌骨计价，上颌、下颌分别计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ根周组织重建术 |
| 根 | 600 | 按牙根数量计价，单根牙根操作计取费用 | 丙 |
| 33H0007 | KQ牙体微创仿生修复术（单面洞） |
| 牙 | 300 | 按单颗牙齿计价，单牙单个缺损面计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ牙体微创仿生修复术（恒牙双面洞） |
| 牙 | 450 | 按单颗牙齿计价，单牙两个缺损面计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ牙体微创仿生修复术（恒牙多面洞） |
| 牙 | 600 | 按单颗牙齿计价，单牙三个及以上缺损面计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ面部外伤清创整形术 |
| 次 | 726 | 按单次操作计价，同一部位一次手术计取费用 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot SP 0.2g |
| 根管 | 81 | 按根管数量计价，单根根管使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot BP 0.2g |
| 牙 | 420 | 按单颗牙齿计价，单牙使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot BP 0.05g |
| 牙 | 105 | 按单颗牙齿计价，单牙使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot SP 0.037g |
| 牙 | 15 | 按单颗牙齿计价，单牙使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot BP 0.1g |
| 牙 | 210 | 按单颗牙齿计价，单牙使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ生物活性陶瓷材料iRoot BP 0.025g |
| 牙 | 52.5 | 按单颗牙齿计价，单牙使用该材料计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ正畸减数拔牙 |
| 牙 | 293 | 按单颗牙齿计价，正畸拔除单颗牙计费 | 丙 |
| 33H0007 | KQ玻璃离子水门汀（A2/A3/A3.5） |
| 次 | 340 |
| 丙 |
| 33H0007 | KQ玻璃离子水门汀（NO23-深灰） |
| 次 | 260 |
| 丙 |
| 价格投诉电话：院内-0580-7339252 |
| 岱山县第一人民医院 |
浙公网安备 33092102000104号